Cerca

Studio Sigolo

WE CARE. La tua salute al primo posto

Focus sull’Osteonecrosi delle Ossa Mascellari Farmaco Correlata (MRONJ): i fattori di rischio e il ruolo chiave dell’Odontoiatra

L’Osteonecrosi mascellare da farmaci (Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaw, MRONJ) è una grave “reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci antiriassorbitivi, in assenza di un precedente trattamento radiante”. I farmaci antiriassorbitivi correlati, come i più conosciuti Bifosfonati, sono impiegati nel trattamento di neoplasie (ad esempio Zoledronato e/o Denosumab) e di patologie osteometaboliche come l’osteoporosi (ad esempio Alendronato e/o Denosumab). Il farmaco “blocca” il metabolismo osseo e quindi la guarigione e rigenerazione dei tessuti ossei in seguito a infezione/infiammazione dentaria e dei tessuti di sostegno del dente, estrazione dentaria, posizionamento implantare, danno alle mucose e ai tessuti di sostegno da protesi dentrarie incogrue. Negli ultimi 10 anni si sono registrati migliaia di casi in letteratura, con importanti implicazioni sulla qualità di vita del paziente. Essendo l’osteonecrosi una patologia invalidante che comporta danni strutturali, dolore, eventuali suppurazioni e parestesie e che non porta, anche dopo trattamento, a completa restituzione dell’integrità tissutale, è fondamentale la prevenzione prima di iniziare la terapia con i famaci sovraelencati e durante: una visita accurata dall’Odontoiatra e controlli periodici possono evitare, come sottolineano le raccomandazioni ministeriali, interventi e infezioni durante e dopo la terapia con farmaci bifosfonati e quindi abbassare il rischio di insorgenza di Osteonecrosi Mascellare

I famaci anti-riassorbitivi ed anti-angiogenetici sono, ad oggi, i famaci di più largo impiego nel trattamento di patologie che coinvolgono il sistema scheletrico, in particolare si rivelano efficaci nel trattamento primario o secondario di:

  • patologie oncologiche ed ematologiche (ipercalcemia maligna, metastasi ossee da tumori solidi di varia origine, come ad esempio carcinoma mammario, prostatico, renale, polmonare, intestinale; mieloma multiplo);
  • patologie osteometaboliche benigne (osteoporosi o malattia di Paget).

Tra gli strumenti farmacologici definiti anti-riassorbitivi si annoverano i farmaci Bifosfonati (Bis-Phosphonates, BPs), poiché il loro principale ma non unico target è rappresentato dagli osteoclasti (Kanis et al., 1995; McClung et al. 2006). In base alla presenza/assenza nella catena R2 di un gruppo amminico, i BPs vengono distinti in due classi farmacologiche:

  • non amino-bisfosfonati (BP), come ad esempio le molecole Clodronato, Tiludronato ed Etidronato;
  • amino-bisfosfonati (Nitrogen-BP, N-BPs), come ad esempio le molecole Zoledronato, Pamidronato, Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Neridronato.

Gli N-BPs hanno maggiore affinità per l’osso, e una potenza da 10 a 1000 volte maggiore rispetto alle molecole BP (Borumandi et al. 2015, Campisi et al. 2013).

Gli eventi avversi noti associati agli N-BPs orali/intravenosi sono: esofagiti, tossicità renale, reazioni di fase acuta simil-influenzali, congiuntiviti, fibrillazione atriale, e osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ).

Recentemente diversi altri farmaci utilizzati per il trattamento di malattie osteometaboliche, benigne e non, sono stati associati all’insorgenza di complicanze simili a quelli da farmaci N-BPs. Si tratta di farmaci a cosiddetto target biologico, in associazione o meno con N-BPs o anche con altri antiriassorbitivi, quali Denosumab (usato anche per il trattamento dell’osteoporosi) Sunitinib, Sorafenib e Bevacizumab.

L’ONJ, prevalentemente associata a farmaci N-BPs, è la più emergente delle patologie odontoiatriche severe: negli ultimi anni si è passati da isolati report a migliaia di casi documentati dalla letteratura internazionale (Ruggiero et al. 2009, Campisi et al. 2013, Ruggiero et al. 2014).

La lesione ONJ da farmaci N-BPs veniva definita dalla American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) come una “persistente esposizione ossea nel cavo orale, in assenza di segni di guarigione, da otto o più settimane in pazienti mai sottoposti a radioterapia, che abbiano fatto pregresso uso o siano contestualmente alla diagnosi, in terapia con bifosfonati” (Ruggiero et al. 2009).

Successivamente questo evento avverso e’ stato associato anche all’assunzione di diversi farmaci con proprietà antiriassorbitiva, quali denosumab o altri farmaci antiangiogenetici (anticorpi monoclonali anti-VEGF, come bevacizumab, o inibitori TK selettivi VEGFR o multitarget) (Campisi et al. 2013).

Di conseguenza il Position Paper della AAOMS del 2014 espande le condizioni precedentemente riferite al solo uso di farmaci bifosfonati e cambia il nome della patologia da BRONJ a MRONJ (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ) per riferirla ad un ventaglio più ampio di farmaci coinvolti, (Ruggiero et al. 2014).

La definizione di MRONJ derivata dalle successive considerazioni e dal consenso della AAOMS è quindi risultata la seguente: persistente (> 8 settimane) lesione ossea mascellare, esposta o sondabile attraverso una fistola, orale o extraorale, in assenza di segni di guarigione, in pazienti mai sottoposti a radioterapia, distinta dalle lesioni metastatiche in sede mascellare” (Ruggiero et al. 2014).

L’esame clinico evidenzia presenza di focolaio osteomielitico, singolo o multiplo, che tende ad ampliarsi nelle sedi circostanti creando un’area sempre più vasta di necrosi ossea.

L’esame radiografico evidenzia in genere la presenza di segni radiografici patognomonici della lesione ONJ, che essendo primariamente una lesione ossea, può essere diagnosticata e stadiata solo attraverso la raccolta di dati sia clinici che strumentali.

I pazienti con BRONJ/MRONJ presentano una sintomatologia dolorosa assai intensa, generalmente resistente alle comuni terapie con farmaci antalgici, con conseguente notevole difficoltà nell’alimentazione e spesso anche nella fonazione; in alcuni casi, i pazienti riferiscono la sensazione di “mandibola pesante”, e presentano concomitanti parestesie cutanee, trisma e fistole; l’osso affetto va incontro a necrosi, e talora può anche essere spontaneamente espulso in forma di sequestro (Ruggiero et al., 2004; Ruggiero et al., 2009 Ruggiero et al. 2014).

A causa del dolore, l’igiene orale è molto difficoltosa e, pertanto, sono più facili sovrainfezioni e conseguente aggravamento del quadro sintomatologico, con comparsa di alitosi, tumefazioni, ascessi che solo parzialmente beneficiano della terapia antibiotica sistemica e locale, e tendono a cronicizzare.

La qualità della vita dei pazienti affetti da ONJ è gravemente peggiorata e compromessa: anche quando possibile, la terapia chirurgica è demolitiva e, seppur risolutiva, e’ accompagnata da importanti sequele invalidanti (Mazzotti G. et al 2016).

L’impatto della prevenzione nel ridurre significativamente l’incidenza di ONJ nei pazienti oncologici trattati con bifosfonati è stato recentemente oggetto di diversi studi clinici, dimostrando l’importanza sia della visita odontoiatrica di routine prima di iniziare la terapia, sia dei controlli periodici durante la terapia stessa (Montefusco et al., 2008, Ruggiero et al., 2009, Campisi et al. 2013, Ruggiero et al. 2014).

 Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio per l’insorgenza di ONJ individuati dalla comunità scientifica internazionale, seppur con differente robustezza, vengono annoverati quelli farmaco-correlati, le comorbidità e i fattori locali (Campisi et al. 2013). Nell’ultimo Position Paper dell’AAOMS si annoverano, tra i fattori di rischio, nuove condizioni rispetto a quelle considerate nel 2009 (Ruggiero S.L et al. 2014). Ciascun fattore contribuisce in modo diversamente significativo nell’aumentare il rischio di insorgenza della patologia.

Farmaco-correlati Locali Sistemici e Demografici Genetici
Molecola

– ALTO rischio per DENOSUMAB e ZOLEDRONATO

– > rischio per ZOLENDRONATO rispetto a PAMIDRONATO

– > rischio per PAMIDRONATO rispetto ad ALENDRONATO

– > rischio per DENOSUMAB rispetto a BEVACIZUMAB

Via di somministrazione

– > rischio per somministrazione ev rispetto per os)

Patologie Odontogene Concomitanti

Infezioni odontogene (parodontali e periapicali)

– Pericoronariti

Terapie farmacologiche concomitanti (corticosteroidi, farmaci chemioterapici, immunosoppressori, estrogeni, farmaci antiangiogenetici)

Stati di immunocompromissione acquisita e non

– Ipotiroidismo

Diabete e anemia (scarsamente correlabili)

– Osteopenie/ osteoporosi

– Patologie oncologiche

Età (aumento del 10% di rischio per ogni decade aggiuntiva)

Sesso (> donne)

(con/senza concomitante diagnosi di osteopenia/osteoporosi)

– Polimorfismo di un singolo nucleotide (SNPs) nel citocromo P450-2C gene (CYP2C8) è stato associato a un maggior rischio di insorgenza di ONM in pz con mieloma multiplo

– SNP in RBMS3 documentabile 5 volte più spesso di altri SNP in pz con ONM

Fattori Anatomici

– > rischio per la mandibola che per il mascellare

– Tori linguali, cresta miloioidea con anatomia sfavorevole, tori palatini

– Presenza di protesi mobili

Durata Trattamento

– > rischio per terapia in corso da più di 3 anni per BF ev e 4.4 anni per BF per os

 

Chirurgia dento-alveolare

Estrazioni

Posizionamento impianti

Chirurgia endodontica

Chirurgia parodontale

Fattori di rischio per insorgenza di MRONJ (modificato da Ruggiero et al 2014).

Lo sviluppo di BRONJ è documentato in letteratura essere più frequentemente associato a farmaci N-BPs (Migliorati et al. 2011, Borumandi et al. 2015) rispetto ai BPs di prima generazione. I recenti dati italiani derivati dalla Rete Nazionale di Farmacovigilanza evidenziano anche come tra i casi segnalati di BRONJ da acido zoledronico la frequenza sia dello 0,9% nei pazienti con osteoporosi rispetto al 43% nei pazienti oncologici (Bertoldo F. 2014). Questa significativa discrepanza nei due tipi di pazientela rende ragione di una buona parte delle differenze epidemiologiche di BRONJ/MRONJ tra pazienti in trattamento per diverse indicazioni cliniche (patologie osteometaboliche e/o oncologiche), concetto da considerare durate la fase di informazione al paziente, durante la stima del rischio individuale sia in fase preventiva che durante l’iter diagnostico e terapeutico (Bertoldo F. 2014).

Il numero di casi accertati di BRONJ nella pratica clinica sembrerebbe decisamente superiore a quanto stimato (Ruggiero S.L. 2009), anche sul territorio italiano (Sottostanti 2010).

La lesione ONJ è una realtà patologica invalidante, poiché nelle sedi colpite non vi può essere “restitutio ad integrum” dei tessuti duri e molli mascellari; l’osso affetto va incontro a necrosi, in alcuni casi fino ad essere spontaneamente espulso in forma di sequestro, in altri casi più gravi, coinvolgendo le ossa basali mascellare e mandibolari (Mortellaro C. 2012; Borumandi F. et a. 2015).

La necessità di prevenire l’insorgenza di tali lesioni, intercettando i pazienti prima dell’inizio del trattamento, si riflette a livello territoriale come un evento ad elevato impatto, poichè la possibilità di attuare specifiche procedure e protocolli odontoiatrici prima dell’inizio del trattamento passa attraverso l’aggiornamento, il coinvolgimento e l’informazione degli operatori sanitari nel territorio a contatto con tali problematiche: Medici di Medicina Generale, Internisti, Oncologi, Ematologi, Ginecologi, Reumatologi, Geriatri, Odontoiatri.

Al centro di questo network di specialisti rimane il paziente, che si pone sempre più frequentemente la domanda: “Qual è il rischio di sviluppare ONJ durante la terapia, in particolare a seguito di un intervento chirurgico dento-alveolare?”.

Le lesioni BRONJ/MRONJ e la loro gestione coinvolgono direttamente gli Odontoiatri, che devono essere punto di riferimento per tutti i professionisti, sia del settore odontoiatrico che non, per la gestione e il coordinamento della rete di professionisti interessati/coinvolti in tema di prevenzione, diagnosi precoce, counselling e trattamento delle complicanze legate all’assunzione di farmaci anti-riassorbitivi.

Dunque il compito degli Odontoiatri, in collaborazione con gli oncologi e gli ematologi e i medici generici, per i pazienti che dovranno iniziare la terapia con farmaci N-BPs per via endovenosa o orale, è quello di inquadrare lo stato di salute del cavo orale, con l’ausilio dell’esame obiettivo e dell’esame radiografico, e valutare la possibilità di ricreare condizioni di salute orale adeguate con conseguente diminuzione del rischio di insorgenza delle lesioni ONJ.

 La prevenzione rimane l’approccio più significativo al fine di tutelare la salute orale del paziente che necessita dell’assunzione di NBP, da soli o in combinazione con antiangiogenetici, o di Denosumab (Borumandi et al. 2015). Tuttavia, l’incompleta conoscenza delle basi eziologiche e patogenetiche della ONJ limita la possibilità e l’efficacia dell’approccio preventivo al controllo dei fattori di rischio citati in precedenza. Poiché al momento non esiste una terapia efficace per l’ONJ, che rimane attualmente una patologia con andamento peggiorativo e invalidante, è importante l’attuazione di protocolli di prevenzione (Mortellaro C. 2012; Borumandi F. et a. 2015). I fattori da valutare e controllare al fine di attuare strategie preventive sono di assoluta competenza del settore odontoiatrico (mantenimento di una corretta condizione orale attraverso igiene professionale e domiciliare ed adeguata manutenzione delle riabilitazioni protesiche) (Borumandi F. et a. 2015), per il quale si configura un ruolo di azione primario, coadiuvato dall’aiuto della figura professionale dell’igienista dentale. È interessante sottolineare come non è possibile effettuare prevenzione primaria: questa comporterebbe non somministrare o sospendere la somministrazione del farmaco antirissorbitivo, e ciò andrebbe in contrasto con la terapia oncologica o osteometabolica prescritta dallo specialista curante.

Secondo le raccomandazioni ministeriali, prima di iniziare la somministrazioni con farmaci N-BPs per patologie oncologiche o osteometaboliche, il paziente deve essere riferito a un odontoiatra che deve provvedere alla valutazione della salute orale, previa ortopantomografia, al trattamento di patologie locali, se necessario, e all’istruzione di un adeguato programma di prevenzione e mantenimento della salute orale.

Annunci

COME SCEGLIERE IL PROPRIO DENTISTA?

La scelta di uno specialista medico e anche del dentista è una questione delicata e importante.

Non voglio entrare nel merito del costo, del prezzo della prestazione. Voglio solo ricordare che in tutte le attività non solamente di carattere intellettuale e che hanno quindi dei costi intrinsechi (locali, attrezzature, materiali,ecc…) non è materialmente possibile scendere sotto un determinato valore senza, per forza, prendere dei compromessi. Quali? Facile: tempo dedicato insufficiente per una corretta esecuzione della prestazione, utilizzo di tecniche datate, materiali di seconda scelta, collaboratori poco esperti o poco qualificati…ecc…ecc.. Credo che in questo caso il buon senso ci possa guidare ( normalmente escludo, a priori, quelli con i costi troppo esosi e quelli con costi troppo bassi.)

Il passaparola: sicuramente l’opinione di conoscenti che hanno sperimentato in prima persona quel professionista ha un grande valore. Ma come farsi una opinione propria?

Ambiente: Controllate se l’ambiente è curato, gradevole, confortevole ma soprattutto se é pulito. Se non c’è un’igiene ineccepibile in sala d’attesa, nella toilette e negli altri locali dello studio non ci si deve aspettare una cura migliore nei meandri più operativi e delicati dello studio.

Puntualità: Uno studio che vi fa attendere (se non occasionalmente) più di 10/15 min è uno studio disorganizzato o che non ha a cuore il tempo dei pazienti. Ricordo che la puntualità ha dei costi: è molto più redditizio avere la sala d’attesa sempre piena di pazienti; in questo modo non si hanno mai tempi morti…..

Attrezzature: Buttate un occhio in giro. Non solo alle poltrone odontoiatriche ( si chiama “riunito”) ma anche agli apparecchi radiologici, ai computer ma soprattutto alla sala sterilizzazione. Anche in questo ambito l’aggiornamento e il rinnovamento devono essere continui. Uno studio con attrezzature vetuste è probabilmente anche uno studio poco aggiornato dal punto di vista clinico e sicuramente poco motivato.

Modo di lavorare: Ci sono due o tre cose che ritengo indispensabili in odontoiatria moderna:

DIGA DI GOMMA: E’ uno strumento fondamentale per eseguire un lavoro di conservativa o di endodonzia a regola d’arte; permette di lavorare in assenza di saliva, di lingua, labbra o guance. Ma soprattutto in assenza di umidità (fondamentale in tutte le procedure adesive, cioè otturazioni in resina composita, cementazione adesive di manufatti protesici…) e in assenza dei microrganismi che pullulano nella bocca (assolutamente indispensabile nelle devitalizzazioni dove si può avere successo solo disinfettando perfettamente i canali; basta una microscopica gocciolina di saliva per rovinare tutto!).

INGRANDIMENTO: Lavorare senza ingrandimento è sinonimo di scarsa precisione. Ne più ne meno, quindi verificate se l’operatore indossa un binoculare da ingrandimento. L’uso del microscopio operatorio è il TOP!

Sterilità: Una buona fetta di lavoro dello studio odontoiatrico efficiente dal punto di vista igienico è eseguito quando il paziente è assente. Il lavoro atto ad evitare le infezioni crociate, cioè le infezioni che vengono trasmesse da paziente a paziente attraverso materiale contaminato, è oneroso in termini di tempo e di denaro. e quindi molti tendono a ….. snellirlo. Mantenere un protocollo rigido ed efficace giorno dopo giorno è difficile e anche noioso, se vogliamo. Ma può fare la differenza fra un paziente sano e uno contagiato da uno dei tanti microrganismi patogeni e potenzialmente pericolosi per la nostra salute, per non dire per la nostra vita!!! Ricordate: un dentista scarso al massimo vi fa perdere qualche dente e qualche euro; un dentista “disattento” all’igiene vi può mandare dal creatore!! Come potete voi, pazienti, capire in che mani siete? Controllate che gli strumenti escano da buste sigillate. Tutti i componenti e materiali non sterilizzabili devono essere monouso (cannula aspirazione, diga, aghi, rulli di cotone….l’elenco sarebbe infinito) oppure ricoperto con cura da pellicole trasparenti alimentari, che vanno cambiate PER OGNI PAZIENTE, dopo che l’oggetto è stato disinfettato chimicamente. CONSIGLIO: con la coda dell’occhio, quando vi siete alzati a fine cura…sbirciate cosa fanno le assistenti…potrebbe essere molto illuminante!

Con un po’ di attenzione sono sicuro che potrete farvi un’idea abbastanza precisa. Un po’ di fortuna nel trovare lo studio giusto comunque aiuta! Per qualunque dubbio sono a vostra disposizione.

Giulio Sigolo

 

Crea un sito o un blog gratuitamente presso WordPress.com.

Su ↑